Les lignes directrices sur les soins immédiats et spécialisés en réanimation pédiatrique : Une mise à jour

À la fin de 2005, le groupe de travail pédiatrique du Comité de liaison internationale sur la réanimation (ILCOR) a passé en revue les sujets reliés à la réanimation pédiatrique et s'est penché sur les nouveaux enjeux et les données scientifiques émergentes. Les lignes directrices complètes sur les soins immédiats en réanimation pédiatrique (PBLS) et les soins spécialisés en réanimation pédiatrique (PALS) figurent dans le site Web de l'American Heart Association, à l'adresse <www.circulationaha.org>. La présente revue de la section de la médecine d'urgence en pédiatrie de la Société canadienne de pédiatrie met en lumière les principaux changements apportés aux recommandations des lignes directrices du PBLS et du PALS pour les sauveteurs non professionnels et les dispensateurs de soins. D'après les nouvelles lignes directrices, le nour-risson est un bébé de moins d'un an et l'enfant inclut les enfants à compter d'un an jusqu'à l'apparition de la puberté. La réanimation néonatale ne sera pas abordée.

LIGNES DIRECTRICES SUR LES PBLS : LES PRINCIPAUX CHANGEMENTS (1–4)

La mise en œuvre des services médicaux d'urgence et l'utilisation du défibrillateur externe automatisé

Un important changement à la mise à jour des lignes directrices, relié à la mise en œuvre des services médicaux d'urgence (SMU) et à l'utilisation du défibrillateur externe automatisé (DEA), porte sur l'ordre d'exécution de la réanimation cardiorespiratoire (RCR). En cas de perte de conscience non soudaine ou sans témoin, il est conseillé aux premiers répondants d'entreprendre immédiatement la RCR pendant cinq cycles (d'environ deux minutes) avant d'aller mettre en œuvre les SMU et de récupérer un DEA (si le répondant est seul). En cas de perte de conscience soudaine avec témoin qui, selon les données probantes, est plus susceptible d'être reliée à une arythmie subite non pulsatile, il est conseillé au répondant qui est seul de mettre en œuvre les SMU et de récupérer un DEA avant d'entreprendre la RCR et de tenter une défibrillation.

De nombreux DEA peuvent déceler les arythmies pédiatriques pour lesquelles une décharge est justifiée (tachycardie à complexe large et fibrillation ventriculaire) et sont conçus pour délivrer des décharges biphasiques atténuées qui peuvent être utilisées avec efficacité et de manière sécuritaire chez des enfants de plus d'un an. Par conséquent, les nouvelles recommandations reliées à l'utilisation d'un DEA s'appliquent à tous les enfants de plus d'un an.

La vérification de la respiration

Il est conseillé aux premiers répondants de dégager les voies aériennes de tous les enfants et les nourrissons à l'aide d'une manœuvre de bascule de la tête ou de soulèvement du menton. Ils peuvent ensuite procéder à une évaluation visuelle, sonore et tactile de l'effort respiratoire pendant une période maximale de dix secondes. Si l'enfant ou le nourrisson ne respire pas, il est conseillé aux répondants d'administrer deux insufflations et de s'assurer d'une excursion thoracique efficace avant de vérifier le pouls.

La vérification du pouls

Des études tant auprès de sauveteurs non professionnels que de dispensateurs de soins révèlent que ces deux types de sauveteurs sont souvent incapables d'évaluer la présence des pouls avec précision dans un délai de dix secondes. À la lumière de ces études, les nouvelles recommandations indiquent aux sauveteurs non professionnels d'entreprendre les compressions thoraciques sur les nourrissons et les enfants qui ne réagissent à aucun stimulus après les deux premières insufflations de sauvetage. Par contre, les dispensateurs de soins doivent d'abord tenter de trouver un pouls et entreprendre la RCR s'ils ne réussissent pas à le sentir au bout de dix secondes.

La RCR (compressions thoraciques et ventilation)

Le principal changement aux lignes directrices de réanimation 2005, c'est l'importance accordée à des compressions thoraciques efficaces et adéquates. Plusieurs études ont révélé qu'il faut de multiples compressions thoraciques séquentielles pour produire une pression de perfusion coronarienne suffisante, toute interruption aux compressions thoraciques entraînant une perfusion coronarienne insuffisante. C'est pourquoi on insiste beaucoup sur l'importance d'interrompre le moins possible les compressions thoraciques. Le principal changement pour les enfants et les nourrissons provient du ratio entre les compressions et la ventilation. Afin de simplifier l'assimilation des compétences universelles en RCR, on recommande un ratio compression-ventilation de 30:2 lorsque le sauveteur est seul. Les sauveteurs doivent interrompre les compressions au moment des insufflations de sauvetage jusqu'au dégagement spécialisé des voies aériennes. Lorsque deux dispensateurs de soins effectuent la RCR, on recommande un ratio compression-ventilation de 15:2. Une fois le dégagement spécialisé des voies aériennes établi, on n'interrompt plus les compressions thoraciques pour procéder à la ventilation et on les effectue au rythme d'au moins 100 compressions/min. Il est démontré que l'hyperventilation réduit le retour veineux au cœur, le débit sanguin cérébral et la perfusion coronarienne. Chez un patient non pulsatile, il faut administrer de 8 insufflations/min à 10 insufflations/min. Chez un patient qui a un pouls mais ne respire pas, il faut administrer de 12 insufflations/min à 20 insufflations/min. Pour s'assurer de bien effectuer les compressions et éviter la fatigue, les sauveteurs doivent se relayer toutes les deux minutes.

Selon de récentes études sur la technique des compressions thoraciques, pour les nourrissons, la technique des pouces, le torse encerclé avec les doigts, assure une profondeur et une force de compression plus uniformes et peut procurer une tension artérielle systolique et diastolique ainsi qu'une pression de perfusion coronarienne plus élevées. C'est pourquoi cette technique est recommandée pour les compressions thoraciques du nourrisson pendant la RCR effectuée par deux sauveteurs. Lorsque le sauveteur est seul, la technique à deux doigts demeure recommandée, de manière à exécuter la ventilation et d'interrompre les compressions thoraciques le moins possible. Pour les enfants, la technique des pouces et la technique à deux doigts conviennent toutes les deux, pourvu que la profondeur des compressions corresponde à entre le tiers et la moitié du diamètre antéropostérieur du thorax. Afin de favoriser l'assimilation, on peut enseigner aux sauveteurs une technique à deux mains efficace, tant pour les enfants que pour les adultes. Il est également conseillé aux sauveteurs de laisser le thorax reprendre complètement la position de repos entre les compressions, car selon certaines données probantes, une réexpansion thoracique complète améliore le retour veineux et le débit cardiaque.

De nombreux premiers répondants sont réticents à administrer les insufflations de sauvetage par la technique du bouche-à-bouche pendant la RCR. Bien que la ventilation soit préférable pendant la RCR des patients pédiatriques en raison de la forte proportion d'arrêts respiratoires, de nombreuses études ont démontré le succès comparable des compressions thoraciques conjuguées à la ventilation et des compressions thoraciques seules par rapport à l'absence de RCR. Lorsque le sauveteur est réticent à exécuter les insufflations de sauvetage, il est donc préférable de se limiter à une RCR au moyen de compressions thoraciques ininterrompues que de ne pas entreprendre de RCR.

Tout comme chez les adultes, le besoin d'une RCR efficace s'applique aux dispensateurs de PALS. De bons PALS commencent par des PBLS de haute qualité. Les sauveteurs doivent effectuer des compressions thoraciques d'une profondeur et d'une rapidité suffisantes pour assurer une réexpansion thoracique complète et interrompre les compressions thoraciques le moins possible.

Les principaux messages des PBLS : Assurer une RCR de haute qualité

• « Pousser fort » (entre le tiers et la moitié du diamètre antéropostérieur du thorax).

• « Pousser rapidement » (rythme d'environ 100 compressions/min).

• Réduire au minimum les interruptions des compressions thoraciques.

• Permettre une réexpansion thoracique complète.

• Ne pas hyperventiler (8 insufflations/min à 10 insufflations/min chez un patient non pulsatile).

L'évaluation continue

Selon les recommandations, il faut vérifier le rythme cardiaque tous les cinq cycles (compressions et respirations). Si le rythme justifie une décharge, il faut en administrer une seule, suivie par la reprise immédiate des compressions thoraciques plutôt que procéder à des décharges à répétition comme on le faisait auparavant. Si le rythme ne justifie pas une décharge, il faut poursuivre les cycles de compressions thoraciques ou de ventilation jusqu'à l'arrivée d'un dispensateur de ALS ou à l'amélioration de l'état du patient.

LIGNES DIRECTRICES SUR LES PALS : LES PRINCIPAUX CHANGEMENTS (2,4–6)

Le dégagement spécialisé des voies aériennes

Les sondes trachéales à ballonnet sont tout aussi sécuritaires que les sondes sans ballonnet pour les nourrissons et les enfants en milieu hospitalier, mais pas pour les nouveau-nés. Dans des situations précises, telles qu'une importante fuite d'air glot-tique, une résistance marquée des voies aériennes ou une mau-vaise compliance pulmonaire, une sonde à ballonnet peut être bénéfique. Il faut faire preuve de vigilance quant à la dimension de la sonde trachéale, à sa position et à la pression de gon-flage du ballonnet. Une pression de gonflage sécuritaire est inférieure à 20 cm H₂O.

Pour ce qui est du dégagement spécialisé des voies aériennes, les données probantes ne sont pas suffisantes pour recommander ou déconseiller l'utilisation systématique du masque laryngé pendant un arrêt cardiaque. Lorsqu'il est impossible de procéder à l'intubation trachéale, le masque laryngé constitue un ajout acceptable pour les dispensateurs expérimentés, mais il s'associe à une plus forte incidence de complications chez les jeunes enfants que chez les adultes.

La surveillance du CO₂ de fin d'expiration

Étant donné le risque de mal installer la sonde ou qu'elle se déplace, les lignes directrices 2005 exigent dorénavant l'évaluation clinique du CO₂ de fin d'expiration afin de confirmer l'emplacement de la sonde. Il faut vérifier si la sonde est bien placée après son insertion, pendant le transport et chaque fois que le patient est déplacé. Pendant le transport interhospitalier ou intrahospitalier, il faut utiliser un détecteur co-orimétrique ou un capnographe pour déceler le CO₂ de fin d'expiration. Pour bien fonctionner, tous les détecteurs de CO₂ doivent s'accompagner d'un rythme cardiaque de perfusion.

La RCR (compressions thoraciques et ventilation)

Pendant la RCR, lorsque le dégagement spécialisé des voies aé-riennes est assuré, les sauveteurs n'exécutent plus des « cycles » de RCR. Bien que la technique des compressions thoraciques soit la même que pour les PBLS, le sauveteur qui effectue les compressions thoraciques les exécute sans interruption à un rythme de 100/min, sans prendre de pauses pour la ventilation. Le sauveteur qui effectue la ventilation administrera de 8 insufflations/min à 10 insufflations/min (une insufflation toutes les six à huit secondes).

Une seule décharge et la dose d'énergie

Selon les recommandations, il faut vérifier le rythme cardiaque tous les cinq cycles (compressions et respirations). Si le rythme justifie une décharge, il faut en administrer une seule, suivie par la reprise immédiate des compressions thoraciques plutôt que procéder à trois décharges de suite comme on le faisait auparavant. On attend d'avoir procédé à cinq cycles ou à deux minutes de RCR après la décharge avant de vérifier le pouls. Si le rythme ne justifie pas une décharge, il faut poursuivre les cycles de compressions thoraciques ou de ventilation.

On souligne la supériorité et le caractère plus sécuritaire des décharges biphasiques plutôt que des décharges monophasiques pendant la défibrillation. Avec un défibrillateur manuel biphasique ou monophasique, la dose initiale demeure à 2 J/kg. Les décharges suivantes sont de 4 J/kg. La décharge de cardioversion n'a pas changé, la première tentative se situant entre 0,5 J/kg et 1,0 J/kg. Si elle ne donne pas de résultat, il faut alors passer à 2 J/kg.

L'accès vasculaire et l'administration de médicaments

Un autre changement établit que tout accès vasculaire, qu'il soit intraveineux (IV) ou intra-osseux, est préférable à l'administra tion trachéale de médicaments, comme la lidocaïne et l'adré naline, car il assure une libération et un effet pharmacologique plus prévisibles du médicament. Cependant, s'il est impossible d'établir l'accès vasculaire, on peut administrer des médicaments liposolubles par la sonde trachéale.

De plus, d'importants changements sont apportés quant au moment d'administrer les médicaments pendant un arrêt respi ratoire non pulsatile. En effet, on peut les administrer au moment de vérifier le rythme cardiaque, car ceux-ci ne cir culeront pas avant la reprise de la RCR. Les sauveteurs doivent préparer la dose suivante avant la vérification suivante du rythme cardiaque, afin de l'administrer à ce moment-là. Ce mode de fonctionnement exige de l'organisation et de la planification et permet, encore une fois, de limiter les interrup tions des compressions thoraciques pendant une tentative de réanimation.

L'adrénaline

L'utilisation systématique de fortes doses d'adrénaline n'est plus recommandée parce que les données probantes n'y associent aucuns bienfaits pour la survie.

L'amiodarone ou la lidocaïne

La seule modification au traitement des arythmies ventriculaires porte sur la moins grande importance accordée à la lidocaïne par rapport à l'amiodarone. L'amiodarone est devenue l'antia rythmisant de choix. Les deux médicaments font toujours partie de l'algorithme, car on peut administrer de la lidocaïne en l'absence d'amiodarone.

L'amiodarone (5 mg/kg IV pendant 20 min à 60 min) est également ajoutée à l'algorithme de « tachycardie pulsatile accompagnée d'une mauvaise perfusion » dans les cas de tachy cardie supraventriculaire réfractaire après l'échec de l'adéno sine et de la cardioversion synchronisée pour convertir le rythme de l'enfant.

Les soins postréanimation

À l'égard des soins postréanimation pédiatriques, les lignes directrices 2005 de l'American Heart Association soulignent l'importance d'éviter l'hyperthermie. Les dispensateurs doivent surveiller la température et traiter la fièvre de manière énergique.

On convient également des bienfaits possibles de l'hypother mie induite. Une température de 32 °C à 34 °C pendant 12 heures à 24 heures peut être bénéfique aux patients qui demeurent coma teux après une réanimation imputable à un arrêt cardiaque.

Les principaux messages des PALS

• On peut envisager l'installation d'une sonde trachéale à ballonnet pour les nourrissons et les enfants.

• Il faut évaluer l'emplacement de la sonde trachéale au moyen d'un détecteur de CO₂.

• Il faut fournir une RCR de haute qualité.

• Il faut administrer une seule décharge plutôt que des décharges à répétition.

• L'administration de médicaments par voie intraveineuse ou intra-osseuse est préférable à l'administration par la sonde trachéale.

• Les fortes doses d'adrénaline ne sont pas recommandées.

• L'amiodarone est préférable à la lidocaïne en présence d'arythmies ventriculaires.

• Une hypothermie induite de 32 °C à 34 °C peut être bénéfique pour les patients comateux après un arrêt cardiaque.

CONCLUSION

La Société canadienne de pédiatrie recommande que tous les pédiatres et professionnels paramédicaux qui s'occupent d'en-fants examinent les lignes directrices 2005 sur les PBLS et les PALS et tiennent leur certificat de PALS à jour.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient Agnes Bellegris pour l'aide qu'elle a apportée à la révision et à la préparation du manuscrit.

RÉFÉRENCES